646章 天花板

人比较多，大家的学习积极性很高。每次梁教授能够给大家讲很多东西，所以大家很喜欢听梁教授的课。梁教授在脊柱方面的造诣非常高，其学术成绩不仅在国内居于领导地位，还有的学术成果是世界级，让协和的脊柱外科在世界上占有一席之地。所以协和的至高名气，都是一代又一代人努力早就的。宋云汇报完病历，大家思考酝酿得差不多，梁教授开始说话。“全脊柱整块切除术，也叫全椎骨切除，手术很复杂，目前国内外的文章也不多，才十几篇，能做的医院更加少。”“由于脊柱解剖复杂，毗邻脊髓神经、大血管和重要的脏器，所以外科切除的难度非常大，风险也非常高，以前对待这类病例都是使用次全切除，这样导致肿瘤切除不彻底，非常容易复发，复发的肿瘤又很难处理，最后这类肿瘤的治疗效果非常差。”“到了上个世纪的九十年代，日本金泽大学的教授Tomita提出了后路全脊椎整块切除术，也就是现在的全椎骨整块切除术，有了这个技术，不仅对于此类肿瘤，对于所有的脊柱复杂肿瘤，都提高了手术效果。这个病例，我想问问大家，全椎骨切除，具体怎么操作，宋云，你来给我回答。”梁教授想借这个病例给大家讲一讲全椎骨切除这种高难度高风险手术，让大家结合病例彻底地掌握相关的知识。宋云曾经是协和八年制毕业，不管是基础知识还是学习能力都是出类拔萃的，协和八年制的高考分数线与清华大学处于同一水平，但是因为招生规模小，所以比清华大学更难考。这种高起点，高标准，高要求培养出来的人才，全是业界的精英。想想苏南晨进入协和八年制，当年的高考分数是理科省状元。宋云不慌不忙，条理清晰地回答：“Tomita医生的手术方式也是现在的主流手术方式，从后路进行手术，用线锯将椎骨从椎弓根切断，将椎骨分成椎体和附件两部分，然后分别将两部分切取，当然，要将椎骨周围所有结构安全地分离。”“结合这个病人的具体情况，肿瘤侵袭前方的大血管，与之粘连，单纯的后路手术无法解决问题，必须结合前路手术，才能切除肿瘤。”“前路的选择也要照顾肿瘤的生长方式，侧前方入路无法充分剥离主动脉及下腔静脉，所以最好选择前侧入路，这样方便处理主动脉和下腔静脉，同时，注意髂内外静脉的保护。”“节段动脉处理要细致，腰大肌附着于椎体，分离时要非常小心，防止损伤在腰大肌内部走形的神经根。”宋云将手术过程及注意事项简单地的说了一遍，说明他对手术理解非常透彻，才能做出这样的总结。“很好！不仅看过这方面的论文，还有一定的手术经验，对注意事项理解很到位。”梁教授称赞。梁教授虽然要求严格，但是从不吝啬自己对学生的赞美，他认为只有批评不行，还应该对学生进行及时的赞扬和鼓励。“那么，这台手术将椎骨要从椎弓根切断时，需要特殊的工具，这个工具为什么特殊？有什么特殊？举手回答吧。”梁教授继续提问，既然这个病例已经讨论过，他要检查一下年轻医生究竟有没有掌握。整个会议室很多人举手，大家非常积极，气氛很活跃。梁教授随便点了一个年轻医生，这个年轻医生容貌及气质俱佳，非常自信从容地回答：“椎骨的结构复杂，所以需要特殊的导向器将线锯导入椎弓根下面，因为线锯的方向无法像平时长骨那样按照标准路线走，所以还需要专门的改向器，改变线锯的走向，让它能够绕着椎弓根，形成有效切割。”“这个特殊器械在市面上很难买到，能够开展这类手术的医院，要么从国外学习时带回工具，要么用现有的工具改良来适应这种手术。”“这个病人的手术工具，我们需要重新设计，大家看脊柱和肿瘤的三维重建图，正常线锯从椎板间穿入，由椎间孔穿出，再用线锯改向器，将椎弓根切断，现在椎管内有占位性病变，没有缝隙来穿线锯，如果强行穿，容易造成肿瘤播散，引起肿瘤出血，器械需要做出一些个性化的改变，以适应这种特殊情况。”中国医院的天花板，名不虚传，随便哪一个挑出来，都是精英中的精英，而且这些医生都具有一种气质：从容自信。杨平一直安静地听他们的发言，思考这些发言的独到之处和不足之处。“很好！每一个病例要当做经典来对待，这是对病人的负责，也是对自己的负责，一个病例，可以学到很多东西，3D打印谁负责的？”梁教授中气十足。“我！”有一个年轻医生举手。这个医生立刻走向电脑，将3D人工脊柱的模型投放到屏幕上。因为3D打印技术的重要性，协和骨科几乎每个医生都精通这项技术，他们将这种技术作为基础技能来培训。3D打印的人工脊柱假体投放在屏幕上，做360度旋转。“这是我们设计的3D人工脊柱假体，代替手术中将要切除的三节椎骨，为实现椎体有效重建，我们根据患者的解剖结构和生物力学特点，进行个性化设计，这是假体上下面，完美契合上下正常椎体连接面，这是我们特意设计的螺钉植入孔，可以将人工椎体与后方的钉棒系统进行连接，构成独特的桁架结构，桁架结构结合我们采用的钛合金多孔设计，让人工椎体具备足够的生物力学强度，术后患者可以尽早下床进行康复训练，实现像正常人一样的生活和工作。”杨平觉得这个人工椎体设计非常好，很符合生物学和生物力学要求，设计者肯定接受过相关的系统培训。这么梳理一遍，整个手术的准备已经十分充分，没有什么纰漏。“我有个问题！”没有座位的人群中，一个年轻医生举手提问。因为人太多，一部分人有座位，还有很多年轻医生都是站着。“你说！”胡国林教授让他站出来。这位三十出头的医生朗声道：“刚刚说到的手术准备都是假设一切都很顺利，如果不顺利，出现极端恶劣情况，比如主动脉或者下腔静脉在剥离的情况下破裂，怎么办？特别是大范围撕裂的情况下。”这位医生挺起胸膛走上讲台，非常自信地继续说：“大家看，肿瘤与大血管粘连的范围长达10厘米，这种情况下，极易撕裂主动脉和下腔静脉，就算不出现撕裂，成功将肿瘤和大血管分开，这样的大血管还能用吗？是否存在安全隐患，像主动脉夹层那样犹如一颗定时炸弹，我就看到一篇文章提到一个案例，属于腹腔肿瘤专业的，肿瘤与腹腔大血管粘连，医生成功将肿瘤与大血管分离，手术过程顺利，但是病人在术后第五天突发死亡，后来尸体解剖找到原因，就是主动脉受到肿瘤的侵犯，血管壁已经改变，存在主动脉瘤的发病基础，术后病人并发主动脉瘤，主动脉大范围撕裂，病人因内出血休克而死亡，我们有没有想过如果遇上最坏的情况怎么办？靠输血吗？”这位年轻医生像一个批判者，语气尖锐，仿佛在质问同事们，在质问前排的梁教授和胡主任。杨平发现协和的医生，几乎没有驼背含胸的，全是昂首挺胸，腰背挺得笔直。连年龄最大的梁教授无论是坐着，还是站着或者走路，都是昂首挺胸，腰背笔直，很有精气神。“非常好！”梁教授对质问者鼓掌，大家跟着鼓掌。“这就是我常常跟你们说的，我们做医生的要怎么样？”大家异口同声地回答：“做最好的努力，做最坏的准备！”“对！我们朝最好的目标努力，但是要做好最坏的打算，谁来回答这位医生的问题？”梁教授非常满意这个医生的提问。做学术的人就要有质疑的精神，不要人云亦云，缺乏独立思考的能力。胡主任站起来：“我来回答吧，我们已经考虑到这种情况，而且在影像图片上对血管壁进行过测量，的确，血管壁存在这种风险，风险还非常高，为此我们准备了人工血管，邀请了血管外科协助，术中探查血管情况，如有必要，提前植入人工血管，防止这位医生提到的最坏情况。”提出疑问者非常满意，看来主任考虑得非常周到。“我的回答还满意吧？病例讨论的时候，你一定提前离场的，最后我提到这个问题。”胡主任没有责怪的意思，只是温和地告诉这位质疑者。的确，当时这位医生所在的医疗组负责值班，他因为急诊手术临时离开。杨平坐在第一排，屏幕上显示着肿瘤的增强三维重建，看到这个肿瘤侵犯的范围，椎管里已经挤满，侵犯脊髓和神经根，前侧和主动脉下腔静脉粘连，切除难度的确非常高，尤其腔静脉血管壁薄，分离的功夫稍微差一点点，血管壁就会破裂。肿瘤在椎管内与脊髓神经交织在一起，极易损伤神经，这个手术是当之无愧的世界级。提前采取植入人工血管，这一招非常巧妙，将大血管术中和术后破裂的风险降到最低。还有一个问题，虽然不是致命，但是处理不好容易引起肿瘤播散，就是腰2和腰3肿瘤已经侵犯包裹双侧的椎弓根，这种情况下用线锯来锯断椎弓根，无论如何都会损伤瘤体，导致肿瘤细胞播散。为了降低播散可能，只能通过细致操作。如果能够将肿瘤细致地剥离，露出椎弓根一部分，这样就能解决这个问题，但是难度很大。杨平在心里思考这个问题，力求将每一个步骤处理完美。“还有谁有什么问题没有？”胡主任问大家，因为讨论不能无限制进行下去，这样三天三夜也没办法结束。“刚刚提到肿瘤与椎弓根交织在一起，怎么置入线锯才能避免损伤瘤体，减少肿瘤的播散。”有一个博士也在思考这个问题，提出来。“要切除椎骨，必须一分为二，无法整块切取，所以这个问题无法避免，我们只能对椎弓根的肿瘤进行环椎弓根剥离，剥离后再置入线锯，而且我们对器械进行改进，增加一个置入时的保护套，这样可以将播散风险降到最低。”胡主任介绍解决方案。提问者点点头，很是满意，这已经是最好的办法，不可能将椎骨整块一次拿出来，做不到。“还有问题没？时间有限，还有问题可以私下交流。”没有人在提问，胡主任对梁教授说：“我们去看看病人吧？”梁教授点点头，转头对杨平说：“我们一起去看看病人。”梁教授没有让杨平发言，毕竟杨平第一次来协和，梁教授不是把他当学生，还是当他是教授，而这个会议带有学习性质。总宋云的带领下，大家来到病房，景云松体型肥胖，尤其腹部膨隆非常明显，他在跟同病房的病人聊天，看到教授来查房，立刻坐回自己的床位。遇到这种查房，一般病人有点懵，搞不清楚状况，但是景云松非常轻松，应该是走过很多医院，见过大场面的病人。“梁教授，您好，终于见到您了。”景色云松认出梁教授。来协和之前，景云松已经在网上将协和官网上所有骨科医生搜了个遍。“我们准备给你动手术，这个手术很复杂，风险也很高，所以我们再来看看您。”梁教授很和蔼。景云松笑道：“要是不复杂，没难度，我就不来协和了，听说别动的医院遇上疑难杂症，都会建议病人转上级医院，只有协和没有这句话，协和是全中国的上级医院，要是你们不给做手术，我只能去周游世界。”难得病人这么轻松，不管真的轻松还是装的，起码他还能乐观面对。“梁教授，听说这种手术全中国协和做得最多，我是慕名而来，行与不行反正到了这里，再也没有地方走，传说有句话，阎王三更要人，协和可以留到五更。”病人很是风趣。肿瘤病人这么乐观非常少见。

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